рыбьим жиром (полиненасыщенными жирными кислотами) приводит к подавлению генерации мезангиоцитами и другими клетками почек противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1b, 2, 6, туморнекротического фактора a, фактора активации тромбоцитов). Естественно, диета сама по себе не излечивает заболевание, но без нее трудно рассчитывать на достижение успеха даже после применения современных методов лекарственной терапии.
Из средств с урикодепрессивным действием наибольшее значение имеет аллопуринол [4-окси-пиразоло-(3,4-a/пиримидин)], который является структурным аналогом гипоксантина и препятствует образованию мочевой кислоты за счет подавляющего действия на ксантиноксидазу — фермент, превращающий гипоксантин в ксантин и затем ксантин в мочевую кислоту. Аллопуринол обладает мощным антиоксидантным эффектом и вызывает синхронное повышение экскреции ксантина почками, что приводит к уменьшению выделения мочевой кислоты. Период полувыведения аллопуринола составляет 22 часа, что позволяет суточную дозу принимать утром за один прием. Доза зависит от концентрации мочевой кислоты в крови (в среднем 300–600 мг/сут., но не более 800 мг/сут.). Аллопуринол часто необоснованно назначают только до момента нормализации урикемии, хотя именно постоянный прием препарата повышает выживаемость больных с тяжелой подагрической нефропатией [9].
При приеме аллопуринола могут наблюдаться: поражение кожи, лихорадка, гематологические расстройства, изменения со стороны печени и желудочно-кишечного тракта, что чаще всего опосредовано реакцией больных на метаболит данного препарата оксипуринол. Побочные эффекты аллопуринола при подагрической нефропатии обычно развиваются у больных со снижением функции почек [10]. Если у больных с нормальной функцией почек период полувыведения оксипуринола составляет 20 часов, то при почечной недостаточности он достигает 10 суток. Мониторинг уровня оксипуринола в крови (поддержание концентрации ОП = 326 – (СКФ х 2,5),
СКФ – скорость клубочковой фильтрации (в мл/мин).
Близким аллопуринолу действием обладает тиопуринол [меркапто-4-пиразоло-(3,4-a/пиримидин)], который является ингибитором глутаминфосфорибозилтрансферазы. Назначается в дозах, аналогичных аллопуринолу. У больных с подагрической нефропатией при уровне урикемии 200 мкмоль/л и оксипуринола >130 мкмоль/л дозу урикодепрессоров уменьшают вдвое, а при показателях соответственно >400 мкмоль/л и >230 мкмоль/л данные препараты отменяют.
Образование пуриновых нуклеотидов тесно взаимосвязано с синтезом пиримидиновых нуклеотидов, а в регуляции этих отношений важную роль играет 5-фосфорибозилпирофосфат, подавлением активности которого можно получить гипоурикемический эффект. Таким веществом является оротовая кислота [2,6-диоксипиримидин-4-карбоновая кислота] — промежуточный продукт пиримидинового обмена, после присоединения к ней фосфорибозилового радикала образуется фосфат оротидина. 2000 мг оротовой кислоты равнозначны по результату 300 мг аллопуринола. Применяются соли оротовой кислоты в виде препаратов оротат калия, оротурик и лактиниум, суточная доза составляет до 4500 мг и распределяется на три приема. Противопоказаний к назначению оротовой кислоты при подагрической нефропатии нет, переносимость лекарства хорошая [2, 3, 6].
Урикозурические препараты объединяют группу медикаментозных средств, которые уменьшают реабсорбцию и увеличивают секрецию мочевой кислоты в канальцах почек. Механизм действия препаратов требует ограничений к их назначению при уролитиазном типе подагрической нефропатии и почечной недостаточности [9]. Ввиду нефротоксичности или слабого действия при почечной патологии у больных подагрой многие урикозурики в последние годы применяются редко. Наибольший интерес представляют бензбромарон [2-этил-3-(4-окси-3,5-дибромбензоил)-бензофуран] и бензйодарон [этил-2-(окси-4-дийодо-3,5-бензоил)-3-бензофуран], обладающие и урикодепрессивным эффектом (ингибируют ксантиноксидазу). Дозировка данных препаратов — 50–300 мг/сут. Не потерял своего значения и пробенецид [ди-N-пропилсульфанил-бензойная кислота], который назначается в дозе 500–3000 мг/сут. Из побочных действий перечисленных препаратов следует отметить головокружения, диспептические расстройства, нарушения стула, боли в позвоночнике, развитие анемии и аллергических кожных реакций.
В качестве препаратов, разрушающих мочевую кислоту, применяют ферменты — уратоксидазу, окисляющую мочевую кислоту с образованием аллантоина, и гепатокаталазу, которая обладает и урикодепрессивным действием. Уратоксидаза назначается по 1000–3000 ЕД/сут., а гепатокаталаза — по 10000–20000 ЕД 2–3 раза в неделю. Можно отметить хорошую переносимость обоих препаратов и перспективы использования уратоксидазы именно при подагрической нефропатии, поскольку она не снижает функции почек и обладает литическим эффектом в отношении уратных конкрементов. Однако в рамках “доказательной медицины” широкое применение данных ферментов в клинической практике требует дополнительных многоцентровых исследований при разных типах подагрической нефропатии.
Довольно мощным гипоурикемическим эффектом обладает фенофибрат. В некоторых случаях урикодепрессивное действие фибратов достигается у лиц с устойчивостью к аллопуринолу. В настоящее время фенофибрат становится одним из основных препаратов для лечения гиперурикемии при нефропатии. Фибраты замедляют темпы прогрессирования подагрического поражения почек, а их механизм действия связан с уменьшением отложения липидов в почечных тканях, угнетением пролиферации мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, высвобождением факторов роста и секреции коллагена IV типа.
При уролитиазном типе нефропатии в комплексе с аллопуринолом назначают цитратные смеси (магурлит, блемарен, солуран и др.). Эти препараты рассчитаны на сдвиг рН мочи в сторону щелочной реакции под влиянием цитратных ионов, а также на торможение образования и интенсификацию растворения конкрементов, состоящих из оксалата кальция (под действием ионов магния и пиридоксина). К сожалению, из-за большого количества натрия и необходимости приема избыточных объемов жидкости (до 2 л/сут.) цитратные смеси не показаны пациентам с высокой, плохо корригируемой артериальной гипертензией. Нужно отметить, что более половины мочевых конкрементов, полученных от больных подагрой, содержат кальций в составе таких соединений, как витлокит, узделлит, уэвеллит и уэделлит. Поэтому при подагрическом уролитиазе используют соли фосфорной, трихлоруксусной и этилендиаминчетырехуксусной кислот (гексаметафосфат, фитин, версен).
При почечных коликах назначают растительные препараты (цистенал, олиметин, ависан, уролесан). В состав цистенала входит экстракт марены красильной, олиметина — мята перечная, ависана — семена зонтичных, уролесана — семена дикой моркови, шишки хмеля, трава душицы. Фитотерапия подагрической нефропатии включает в себя длительный прием настоев и отваров листьев, цветков, корней и других составляющих растений (табл. 1). Независимо от типа нефропатии, используют побеги полевого хвоща, листья брусники и золотарника. Уменьшение уровня мочевой кислоты в организме достигается приемом отваров почек черного тополя, коры ивы, листьев брусники. Фитотерапия увеличивает количество защитных коллоидов мочевого тракта, усиливает почечный кровоток и вызывает натрийуретический эффект.
Подагрическая нефропатия нередко осложняется пиелонефритом, что в комплексном лечении требует применения различных антибактериальных препаратов. Помимо антибиотиков, к которым чувствительна микробная флора, используют нитрофурановые химиопрепараты, производные налидиксовой и оксоновой кислот, не обладающие нефротоксичным эффектом и проявляющие наибольшее действие именно в кислой моче больных подагрой.
Пациентам с протеинурическим типом поражения почек, особенно при развитии нефротического синдрома, мезангиокапиллярного подагрического гломерулонефрита и высокой морфологической активности мезангиопролиферативного гломерулонефрита, показано назначение в минимальных дозах (не более 100 мг/сут.) иммунодепрессанта из группы антагонистов пуринов азатиоприна [3, 6, 8]. Доказано, что у животных с экспериментальной подагрической нефропатией азатиоприн уменьшает пролиферацию мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных клеток в клубочках почек, лимфогистиоцитарную и плазмоцитарную инфильтрацию стромы, а также процессы склерозирования почечных структур. Заметим, что аллопуринол или вообще неэффективен по отношению к перечисленным морфологическим признакам нефропатии, или вызывает минимальную положительную динамику. Азатиоприн, как и аллопуринол, подавляет активность ксантиноксидазы.
Артериальная гипертензия значительно ухудшает течение подагрической нефропатии. Из гипотензивных препаратов у больных с подагрической нефропатией наиболее показаны блокаторы рецепторов ангиотензина-II, поскольку они обладают отчетливым гипоурикемическим эффектом. Урикозурическое действие сопровождается усилением экскреции оксипуринола. Препараты этой группы усиливают выведение уратов за счет уменьшения их реабсорбции в проксимальных канальцах почек. Урикозурический эффект сохраняется и при их сочетанном применении с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Подчеркнем, что при подагрической нефропатии большинство диуретиков используется крайне редко ввиду их выраженного гиперурикемического (гипоурикозурического) эффекта. У таких больных на фоне назначения тиазидных мочегонных препаратов возможно даже развитие острой почечной недостаточности. К тому же, салуретики у больных подагрой способны задерживать выведение с мочой токсичного оксипуринола.
При лечении подагрической нефропатии используются физиотерапевтические средства: электрический ток (постоянный, импульсный, низкой и высокой частоты), электрическое излучение (электрическое и магнитное поле, сверхвысокие и крайне высокие частоты), фототерапия и механические факторы (табл. 2). Независимо от типа поражения почек, назначают гальванизацию, дарсонвализацию, токи надтональной частоты, индуктотермию, магнитотерапию, миллиметровую и микроволновую резонансную терапию, инфракрасные и видимые лучи, а также пайлертерапию [4].
Немаловажное значение в комплексной реабилитации больных с подагрической нефропатией имеет санаторно-курортное лечение. При латентном и уролитиазном типах поражения почек используются питьевые курорты, а при протеинурическом — климатические. Пациентам с латентной нефропатией показан прием слабоминерализованных вод (минерализация В заключение следует отметить, что систематическое рациональное лечение позволяет достичь хороших результатов более чем у 2/3 больных подагрой. Прогноз подагрической нефропатии во многом определяется качеством проведения лечебных мероприятий при постоянном диспансерном наблюдении. Таким образом, подагра относится к тем “благодарным болезням”, раннее распознавание которых и правильная терапевтическая тактика помогают сохранить здоровье и трудоспособность пациентов на долгие годы.
Литература
[1] Коваленко В. М., Шуба Н. М., Корнацький В. М. Сучасний стан ревматологічної служби в Україні// Укр. ревматол. журн. – 2001. – Т. 5–6, № 3–4. – С. 3–7.
[2] Мухин И. В. Современные подходы к медикаментозному лечению больных с первичной подагрой// Укр. ревматол. журн. – 2001. – Т. 4, № 2. – С. 12–17.
[3] Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Донеччина, 1994.
[4] Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Немедикаментозное лечение болезней суставов. – Донецк: Донеччина, 1996.
[5] Синяченко О. В. Диагностика и лечение микрокристаллических артропатий// Лікування діагн. – 1999. – № 1. – С. 21–28.
[6] Синяченко О. В. Сучасні погляди на патогенетичне лікування подагри// Укр. ревматол. журн. – 2003. – Т. 11, № 1. – С. 35–41.
[7] Mateus M. P., Cruz C. M., Alves de Matos A. C. et al. Prevalence and characterization of uric gout disease in a rheumatology outpatient’s clinic// Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60 (Suppl. 1). – P. 328.
[8] Nakamura T. Gout and hyperuricemia// Nippon Naika Gakkai Zasshi. – 1996. – Vol. 85, № 9. – P. 1520–1527.
[9] Toda K., Hiroshima J. Subjective sensation of heavines in gout patients// Med. Sci. – 2000. – Vol. 49, № 2. – P. 101–103.
[10] Vazquez-Mellado J., Meono Morales E., Pacheco-Tena C. et al. Relation between adverse events associated with allopurinol and renal function in patients with gout// Ann. Rheum. Dis. – 2001. – Vol. 60. – P. 981–983.
Статьи на похожую тематику:
