року міністерство освіти Російської Федерації
>Пензенский державний університет
Медичний інститут
КафедраУрологии
Зав. кафедроюд.м.н.
>Реферат
на задану тему:
«Гостра ниркова недостатність і швидко прогресуючий гломерулонефрит»
Виконала:
студентка V курсу
Перевірив:
>к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Гостра ниркова недостатність
2.Бистропрогрессирующий гломерулонефрит
Література
1. Гостра ниркова недостатність
Гостра ниркова недостатність (>ОПН) є клінічним станом,характеризующимся різким погіршенням функції нирок, що зумовлює надмірного нагромадженню в сироватці крові хворого азотистих шлаків. Залежно кількості сечі, виділеної протягом доби, при гострої ниркової недостатності розрізняютьолигурическую форму (менш 500 мл сечі) інеолигурическую форму (більш 500 мл сечі).
>Этиология
>Причинние чинники гострої ниркової недостатності можна розділити втричі групи: 1)преренальние; 2)ренальние; 3)постренальние.
>Дифференциальний діагноз
Анамнез й опозиції об'єктивний дослідження можуть забезпечити отримання важливих речей щодо етіології гострої ниркової недостатності.Анамнестические дані про болю у животі із нудотою і блювотою можуть вказувати напреренальную причину, тоді яколигурия разом із відчуттям дискомфорту внадлобковой області й збільшення зони притупленняперкуторного звуку над сечовим міхуром припускаютьобструктивнуюуропатию.
Діагностичні дослідження може бути виконано за 1—2 години після прибуття пацієнта у відділення невідкладної допомогу й вимагають лише невеликої кількості сечі для аналізу.Внутривенная пієлографія, ангіографія нирок та його біопсія можуть забезпечити отримання додаткової діагностичної інформації, проте ці методиинвазивни і може викликати значні ускладнення, тому вони повинні рутинно використовуватися в оцінці гострої ниркової недостатності. До них слід вдаватися лише у специфічних ситуаціях.
Лікування
Лікування гострої ниркової недостатності спрямоване усунення причинного чинника.
>Постренальние причини
У пацієнтів ізпостренальной причиною гострої ниркової недостатності слід забезпечити відповідний відтік сечі. Застосовувана процедура може значно варіювати залежно від рівня обструкції. Наприклад, запровадження катетераФолея то, можливо достатнім при обструкції, посталої внаслідок доброякісної гіпертрофії передміхурової залози, тоді якчрескожное запровадженнянефростомического дренажу необхідно при закупорці сечоводу. Щойно стан пацієнта оптимізується, слід подивитися на можливість хірургічної корекції обструктивного поразки.
>Преренальние причини
У пацієнтів із підозрою напреренальную причинуОПН слід докласти всіх зусиль відновлення ефективноговнутрисосудистого обсягу. Для відновлення обсягу здійснюється швидке запровадженняизотонических рідин (ізотонічний розчин хлориду натрію, плазми чи розчин Рінгера). Слід уникати запровадженнягипотонических розчинів, як-от 5 % розчиндекстрози у питній воді (D5W). Якщо серцева декомпенсація сприяєпреренальнойазотемии, товнутрисосудистий обсяг слід зменшити для полегшення роботи серця. Хірургічне втручання щодо основного патологічного процесу (наприклад,брюшинно-венозное шунтування при масивномуасците, протезування клапана при пороці серця,перикардектомия приперикардите) рекомендується при стабільний стан пацієнта.
>Почечние причини
Гострий некрозканальцев, що виникає внаслідок ішемічного поразки чи впливунефротоксического агента, є найчастішою причиною істинної ниркової недостатності. Поразка паренхіми нирок при гостромугломерулонефрите чи алергійномуинтерстициальном нефриті рідше буває причиною істинної гострої ниркової недостатності. Анамнез, об'єктивне дослідження й прості лабораторні тести можуть забезпечити необхідною інформацією для розмежування однієї форми істинного захворювання нирок одної. Наприклад, молодого пацієнта з синдромом тривалого розчавлювання, яка має визначаються підвищений рівень сечовини у крові, але за мікроскопії не виявляються еритроцити в сечі, має стояти діагноз гострогомиоглобинурического некрозуканальцев. Гостре початоколигурии, гіпертензія, набряк легень і появу у осаді сечі еритроцитів, лейкоцитів й білків дають підстави підозрювати гострий гломерулонефрит як первинний причинний чинник гострої ниркової недостатності. У цих ситуаціях лікар має уникати використання медикаментів, які маютьнефротоксичним дією, деяких антибіотиків і нестероїдних протизапальних препаратів. До одужання функція нирок підтримується з допомогою діалізу.
Загальні принципи, якими керуються під час лікування пацієнтів із істинної гострої ниркової недостатністю, розглядаються у таких розділах.
Дієта
Дієта мусить бути висококалорійної (3000—4000 калорій), з низьким змістом білка (40—60 р), натрію (2—3 р) і калію (60—80мЭкв). Слід обмежити споживання рідини (500 мл + кількість виділеної сечі). У пацієнтів, які можуть, є, достатнє надходження калорійною їжі забезпечується за допомогою зонда. У ситуаціях, коли шлунково-кишкового тракту не функціонує, перевагу надають внутрішньовенному запровадження сумішей для парентерального харчування. Забезпечення адекватним кількістю калорій попереджає подальшу деструкцію тканин в організмі й зводить до мінімуму щоденне підвищення рівня азоту сечовини в сироватці крові.
>Диуретики
Рольдиуретиков (наприклад,фуросемида,етакриновой кислоти,маннитола) при лікуванні підтвердженої гострої ниркової недостатності обмежена, хоча у окремих випадках можуть збільшувати діурез, перетворюючи, в такий спосіб,олигурическую формуОПН внеолигурическую. Запровадженнягипертонических розчинів (наприклад,маннитола) може бути причиною гострого збільшення обсягів циркулюючої крові у пацієнта золигурией і призвести до масивному набряку легких. Швидкаинфузия великих дозфуросемида можуть статиототоксичность. У пацієнтів із істинної ниркової недостатністю ці препарати варто використовувати з виняткової обережністю.
Діаліз
Як гемодіаліз, іперитонеальний діаліз є ефективними методами підтримки гомеостазу пацієнта до купірування ішемії нирок і усунення токсемії. Вибір методу діалізу складає основі індивідуального підходу з урахуванням наявного устаткування, станугемодинамики і стан черевної порожнини пацієнта. Останніми роками у пацієнтів із нестабільноїгемодинамикой, зумовленоїкардиогенним чисептическим шоком, використовується повільна і тривалагемофильтрация.
>Преривистий діаліз полегшує видалення як азотистих шлаків, а й надлишкового обсягу рідини, що сприяє поліпшеннюгемодинамики. Це в нагоді також коригувати метаболічнийацидоз ігиперкалиемию, які за відсутності лікування можуть призвести до серцевої недостатності і відтак загибелі хворого. Більшості хворих на гострої ниркової недостатністю потрібне проведення4-часового гемодіалізу через день.
Препарати
>Допамин в низькою концентрації (1—3мкг/кг на хвилину) покращує кровотік вкорковом шарі нирок і найчастіше використовується у ранній стадії гострої ниркової недостатності. У дозі 4— 6мкг/кг на хвилинудопамин виявляєр-адренергический ефект, підвищуючисократимость серцевого м'яза і кількість серцевий викид.
Інші препарати, які виводять нирки (наприклад,дигоксин, сполуки магнію, седативні кошти) слід застосовувати обережно. Звичайні терапевтичні дози спроможні викликати серйозні побічні ефекти, бо за надлишкової концентрації препарату відбувається його акумуляція.
Інші заходи
За можливості слід уникати процедур, пов'язаних із порушенням захисних бар'єрів пацієнта (шкіра і слизові оболонки), що знижує ризик розвитку мікробної інфекції. Тривалість використання катетерів, введених у сечовий міхур і внутрішньовенних інфузійних ліній мусить бути зведена до мінімуму, що дозволить виключити чи максимально знизити частоту бактеріємії.
Слід пам'ятати та інші частівнепочечние ускладнення, що розвиваються і натомістьОПН, такі як сепсис, шлунково-кишкова кровотеча іперикардиальная тампонада, які прагнуть швидкого лікування.
Прогноз
Прогноз залежить від причинного чинника гострої ниркової недостатності. Найчастішепреренальной іпостренальнойОПН очікується одужання. У пацієнтів із істинної ниркової недостатністю, більшість із яких маютьОПН, викликану токсинами (>аминогликозиди,рентгено-контрастние речовини,миоглобинурия) функція нирок нормалізується. Поганий прогноз у пацієнтів ізпосттравматическим чи післяопераційним гострим некрозомканальцев. Літні пацієнти з залученням в патологічний процес багатьох органів прокуратури та систем мають поганий прогноз проти молодими пацієнтами, які раніше виникненняОПН були здорові. Більшість пацієнтів після гострого інсульту функція нирок відновлюється протягом 2—3 тижнів, хоча описані поодинокі випадки нормалізації ниркової функції через 6 місяців.
Профілактика
Навіть у час смертність хворих внаслідокОПН дуже значна. Тому треба докласти максимум докладає зусиль до попередження розвитку ниркової недостатності. Необхідні у своїй заходи включають виявлення пацієнтів великий ризик, припинення призначеннянефротоксичних препаратів й забезпечення адекватної гідратації з допомогою внутрішньовенних рідин до проведенняангиографических досліджень. Використаннякристаллоидних чи колоїдних розчинів до, під час та після великого хірургічного втручання зменшило частоту гострого ішемічного некрозуканальцев впериоперационний період.
2. Швидко прогресуючий гломерулонефрит
Швидко прогресуючий гломерулонефрит є клінічним синдромом з такими проявами: 1) запаленняклубочков, який зазвичай проявляєтьсягематурией з наявністю (чи відсутністю) еритроцитів в осаді сечі; 2) швидким погіршенням функції нирок, що зумовлюєазотемии; 3) часто що спостерігаєтьсяолигурией чи анурією; 4)гипертезией, набряком і масивноюпротеинурией. Гістологічне дослідження виявляє характерніполулунние комплексислущивающихся клітин епітелію капсули, які заповнюють її просвіток іколлабируют капілярні петлі; вбиоптате нирки виявляється поразка понад 50 відсотків %клубочков.Этиология проліфераціїпариетальних епітеліальних клітин капсулиБоумена, що зумовлює формуванняполулуний, остаточно не вияснена, хоча основу патогенезу захворювання може бути становить імунологічна реакція вклубочках із заснуванням антитіл і що циркулюють імунних комплексів. У клінічній практиці добре відомий синдромГудпасчера, особливість якої є тому, щопрогрессирующемугломерулонефриту, викликаного антитілами догломерулярной базальної мембрані, передують легенева кровотеча і кровохаркання. Іноді клінічна йгистологическая картина визначається гостримпостстрептококковимгломерулонефритом, на нефропатіюIgA,мезангиокапиллярнимгломерулонефритом чи системнимваскулитом, подібноидиопатическому швидкопрогрессирующемугломерулонефриту.
>Дифференциальний діагноз
Слід розглянути, і інші розлади, викликають швидко прогресуючу ниркову недостатність з клінічними і гістологічними ознаками запаленняклубочков, які потрібно диференціювати з швидко прогресуючимгломерулонефритом. Вони включають таке: 1)волчаночний нефрит; 2)узелковийполиартериит; 3) алергічнийангиит; 4)гранулематозВегенера; 5)анафилактоиднуюпурпуру; 6) нирковусклеродермию; 7)тромботическуютромбоцитопеническуюпурпуру; 8)гемолитическийуремический синдром; 9) злоякісну гіпертензію. Більшість цих розладів діагностується підставі даних анамнезу, об'єктивного дослідження, рентгенографії, рутинних лабораторних аналізів і результатів біопсії нирки.
Лікування
Терапія гломерулонефриту така сама, як і за гострої ниркової недостатності. Щойно стан пацієнта стабілізується, проводиться біопсія нирки. Специфічна терапія визначається результатами гістологічного дослідження. Більшість пацієнтів ізпостстрептококковимгломерулонефритом відновлення функції нирок відбувається спонтанно протягом кількох тижнів. При нефриті, викликану антитілами догломерулярной базальної мембрані, і навіть при синдроміГудпасчера ефективнийплазмаферез разом ізиммуносупрессорами. У літературі з'являлися окремі повідомлення про успішному лікуванніидиопатического швидко прогресуючого гломерулонефриту з допомогою масивних доз внутрішньовеннихстероидних гормонів.
Прогноз
Попри використання сучасних методів лікування, прогноз щодо виживання з онкозахворюваннями та відновлення функції нирок при швидко прогресуючомугломерулонефрите залишається поганим. Провідною причина смерті хворих, одержують інтенсивну терапію зплазмаферезом і застосуваннямцитотоксических препаратів, є сепсис. Рішення проведення настільки агресивної терапії приймається після всебічної оцінки переваг і рівня ризику такого лікування та профілактики його докладного обговорення пацієнтом. Хворі, виживши, але втратили функцію нирок, досить добре переносять переривчастий діаліз; в багатьох із них успішно здійснюється пересадка нирки. Рецидив швидко прогресуючого гломерулонефриту в пересадженою нирці спостерігається виключно рідко.
Література
1.Неотложная
медичну допомогу: Пер. з анг. / ПідН52 ред. Дж. Еге.Тинтиналли,Р.Л.Кроума, Еге.Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хворобиЕлисеев, 1999 рік
