Хронический гломерулонефрит
хронического гломерулонефрита
Хронический гломерулонефрит - аутоиммунным заболевания почек с первичным и преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением в патологический процесс других структурных элементов почечной ткани и неуклонным прогрессивным течением с развитием хронической почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит может быть следствием острого гломерулонефрита (вторично-хронический) или первично-хроническим, если нет никаких данных о перенесенном в прошлом остром процессе. В таком случае ранние стадии заболевания часто выявляют во время случайного исследование мочи, поскольку выраженные клинические проявления наблюдают лишь тогда, когда патологический процесс зашел далеко. Как для первого, так и для второго типа болезни характерно длительное течение (годы, а иногда и десятилетия), что заканчивается развитием почечной недостаточности.
Распространенность . По сравнению с острым гломерулонефритом хроническую форму диагностируют в 2-4 раза чаще. Больные хроническим гломерулонефритом составляют 2% всех терапевтических больных, а среди умерших его обнаруживают в 1% всех вскрытий. При эпидемиологических исследованиях хронический гломерулонефрит обнаруживают в 200-250 случаях на 100 тыс. населения, несколько чаще у мужчин (3:2). Имеются существенные различия в частоте хронического гломерулонефрита в зависимости от возраста: на возраст 20-50 лет приходится от 80 до 90% больных. Среди лиц старше 60 лет заболевание встречается довольно редко.
Этиология. Хронический гломерулонефрит часто является следствием невылеченного или вовремя не диагностированного острого гломерулонефрита, поэтому причины его возникновения в этих случаях такие же, как и при остром гломерулонефрите . Однако Volhard еще в 1936 г. отмечал отсутствие острой фазы заболевания в 45% случаев. При этом этиологическими факторами гломерулонефрита чаще есть очаг длительной, преимущественно стрептококковой, инфекции, вирусы гепатита, возбудители сифилиса и других инфекций. Возникновение хронического гломерулонефрита связывают с длительным воздействием химических агентов (в частности лекарств) и некоторых других факторов. Многолетний латентное течение может быть обусловлено изменениями биологических свойств инфекционных возбудителей.
Случаи заболевания, когда хронический гломерулонефрит возникает и развивается без острой фазы, а в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом острый гломерулонефрит, принято определять как первично-хронический гломерулонефрит. Установить причину такого варианта хронического гломерулонефрита можно лишь в 10-15% случаев.
Среди факторов, которые обусловливают переход острого гломерулонефрита в хронический, могут иметь значение наличие и особенно обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, повторные переохлаждения, особое действие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем. При этом очаги инфекции рассматривают как источника сенсибилизации организма, поддерживающие аутоиммунным процесс в почках.
Вторичный хронический гломерулонефрит может быть одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, ревматоидного артрита и других заболеваний), а также системного васкулита, например геморрагического.
Патогенез. Общепризнанно, что в основе развития и прогрессирования хронического гломерулонефрита лежат иммунопатологические процессы. Различают два варианта иммунологического генеза хронического гломерулонефрита:
1) иммунокомплексный
2) аутоиммунный с антителами против базальной мембраны клубочков.
Обсуждается вопрос о возможном участии в генезисе хронического гломерулонефрита и третьего механизма, клеточного, т.е. участие Т-и В-лимфоцитов.
С неиммунных факторов в патогенезе хронического гломерулонефрита большое значение придают гиперкоагуляции, повышению внутрисосудистого свертывания крови, выпадение фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышению в крови концентрации кининов, серотонина, гистамина, ренина, простагландинов и т.д.. Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза является одной из важных патогенетических звеньев развития и прогрессирования гломерулонефрита.
Патологическая анатомия . На ранних этапах хронического гломерулонефрита макроскопически почки могут быть мало изменены. Впоследствии наблюдают прогрессивное уменьшение их размеров и массы, уплотнения ткани. Поверхность почки сначала гладкая, затем становится мелкозернистой, капсула, если процесс зашел далеко, снимается трудно, корковое вещество истончается, граница между ней и мозговым веществом стирается. В терминальной стадии хронического гломерулонефрита развивается так называемая вторично-сморщенная почка (см. вклейку, рис. 36).
Микроскопически в почках обнаруживают гиалиноз и опустошение клубочков, атрофию соответствующих каналов. На поздних стадиях заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. В интерстициальной ткани обнаруживают массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты.
При хроническом гломерулонефрите наблюдаются также различные по характеру и степени выраженности патологические изменения со стороны сосудов почек. Так, в мелких артериях и артериолах развивается пролиферативный эндартериит с последующим переходомм в склероз интимы, сужением или полной облитерацией просвета сосудов. При гипертонической форме хронического гломерулонефрита обнаруживают артериологиалиноз и, реже, артериолосклероз. Возможна и гиперплазия интимы средних и крупных сосудов почки. Вследствие этих изменений прогрессивно снижается почечный кровоток, а затем отмечают запустение лимфатических сосудов и нарушения лимфообращения.
В строме почек при хроническом гломерулонефрите развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, более резко выраженные в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют большие рубцовые поля.
Морфологическая классификация . Прижизненная пункционная биопсия почек с гистологическим исследованием биоптатов с помощью оптической и электронной микроскопии позволяет детально изучить гистоморфологични изменения всех структурных элементов почечной ткани на различных этапах патологического процесса - от ранней фазы в терминальной. Кроме определения морфологических форм хронического гломерулонефрита благодаря гистологическим исследованием биопсийного материала можно оценивать особенности течения и прогноз заболевания, а также выбирать наиболее рациональную терапию.
Все это имеет важное практическое значение и подтверждает целесообразность и необходимость морфологической классификации хронического гломерулонефрита.
На основании данных морфологического исследования ткани почки, полученных путем пункционной биопсии, согласно классификации ВОЗ и дополнениями В.В. Серова (1995) и В.А. Варшавского (2000), первичные повреждения клубочков разделяют на следующие формы:
1) минимальные изменения клубочков (так называемый липоидный нефроз)
2) мембранозный гломерулонефрит
3) интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
4) мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонефрит
5) мезангиопролиферативный гломерулонефрит
6) фокально-сегментарный гломерулосклероз
7) экстракапиллярная гломерулонефрит с полумесяцами
8) Фибропластический (склерозирующей) гломерулонефрит.
Минимальные изменения клубочков обнаруживают только с помощью электронной микроскопии. Они неспецифичны и характеризуются слиянием педикул подоцитов, что приводит к исчезновению фильтровальных промежутков между ними (рис. 37). Базальные мембраны не изменены. Каких-либо изменений в клубочках при световой микроскопии не обнаруживают (см. вклейку, рис. 38). При иммуно-флуоресцентного исследования иммуноглобулинов, комплемента и фибриногена в капиллярах клубочков не проявляют. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно в виде идиопатического нефритического синдрома или липоидного нефроза. Установить правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита можно только на основании данных электронно-микроскопического исследования.
Мембранозный гломерулонефрит при световой микроскопии (см. вклейку, рис. 39) характеризуется диффузным утолщением, набуханием и расщеплением базальных мембран капилляров клубочков с отложением на "их внешней стороне депозитов, состоящих из иммуноглобулинов G, реже - А, М и фракции комплемента СЗ; пролиферации мезангия не проявляют. Эти изменения можно наблюдать в нескольких или во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит .
При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящие в состав базальной мембраны, увеличиваются размеры пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. Фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышение проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.
Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит (рис. 40). Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков. Этот морфологический тип гломерулонефрита можно определить при различных клинических формах хронического гломерулонефрита.
Мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) гломерулонефрит (рис. 41) характеризуется выраженной пролиферацией клеток мезангия и особенно его матрикса, в большей или меньшей инфильтрацией моноцитами, в результате чего петли капилляров сжаты, их просвещения сужены и клубочки кажутся разделенными на части. При электронной микроскопии в мезангиальных участке и под эндотелием обнаруживают отложения электронноплотные материала. Выделяют 3 типа Мезангиокапиллярный нефрита. При I типе (классическом, или субэндотелиальном) пролиферация мезангия резко выраженная с распространением его матрикса на стенку капилляров под эндотелием, что создает впечатление второго контура или расщепление базальной мембраны. При электронной микроскопии под эндотелием видны большие депозиты. Для II типа заболевания характерны электронноплотные отложениявнутри lamina densa резко утолщенной базальной мембраны всех капилляров. Пролиферация мезангия менее выражена.
III тип - смешанный - пролиферативный и мембранозный (ближе к I типа). Клинически он чаще всего проявляется латентной формой гломерулонефрита.
Мезангиопролиферативный хроническом гломерулонефрита свойственна диффузная пролиферация клеток мезангия клубочков и увеличение мезангиального матрикса, а также утолщение и расщепление базальной мембраны капилляров. В нем, а иногда и вдоль базальных мембран, чаще субэпителиально, откладываются иммуноглобулины М, G и фракции комплемента С 3 . Нередко с иммуноглобулинов выявляют только иммуноглобулин А, что свойственно так называемой иммуноглобулин-А-гломерулопатии, или болезни Берже.
В случае фокально-сегментарного гломерулосклероза склеротические изменения отмечают только в части клубочков - менее чем в 80% (фокальный склероз), при этом поражается не весь клубочек, а только какая-то его часть ( сегментарный склероз). Процесс начинается с кистаме-дулярних клубочков, а затем распространяется на кортикальные. Склерозированные сегменты спаяны с капсулой клубочка. При иммунофлуоресцентного исследования в зоне склероза и субэпителиально находят отложения иммуноглобулина М и фракции комплемента С 3 . Базальная мембрана очага утолщена.
Пролиферативный экстракапиллярная гломерулонефрит . Характеризуется наличием полумесяцев, которые формируются в результате пролиферации клеток эпителия капсулы клубочка и заполнения просвета капсулы. При этом сжимаются капиллярные петли клубочка, что приводит к нарушению в них кровообращения. Одновременно отмечают экссудативные явления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полумесяцев испытывают фибропластические изменения с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярная нефрит характеризуется неблагоприятным течением.
Фибропластический (склерозирующей) гломерулонефрит - это финал эволюции многих морфологических типов гломерулонефрита, когда наблюдают запустение клубочков и развитие их гиалиноза. С помощью световой микроскопии выделяют два варианта: 1) мембранозно-Фибропластический с склерозированием базальных мембран, спайками между капиллярами и внутренней частью капсулы, 2) пролиферативно-Фибропластический со склерозом капиллярных петель и в меньшей степени, базальных мембран, спайками в просвете капсулы с образованием в ней в отдельных клубочках фиброэпителиальный и фиброзных полумесяцев. В канальцах наблюдают различной степени выраженности дистрофические и атрофические изменения. За распространением морфологических изменений различают диффузный и очаговый Фибропластический гломерулонефрит.
Главными признаками диффузного фибропластическая гломерулонефрита является диффузный склероз мезангия, сосудистых петель клубочков с развитием гиалиноза и склероза, с образованием множественных сращений между петлями клубочковых капилляров и листьями капсулы клубочка. При очаговом фибропластическая гломерулонефрите названные патологические изменения обнаруживают лишь в небольшой части клубочков. Фибропластическая гломерулонефрита чаще клинически соответствуют нефротическая и гипертоническая формы длительного хронического гломерулонефрита, и, как правило, его диагностируют при так называемом терминальном нефрите.
Исследование биоптатов почечной ткани, полученных с помощью прижизненной пункционной биопсии почек, наряду с преимущественным поражением клубочков позволяет выявить также нарушение структуры канальцев, сосудов, интерстициальной ткани. В канальцах обнаруживают дистрофические изменения, которые преимущественно локализуются в эпителии проксимальных отделов, и атрофические - чаще всего локализуются в эпителии дистальных отделов канальцев. При этом наблюдают различные виды белковой дистрофии (зернистая, гиалиново-капельная, вакуольная). Атрофию эпителия канальцев чаще всего обнаруживают в дистальных отделах тех нефронов, в которых клубочки не функционируют вследствие их гиалиноза и склероза. Наряду с погибшими, рубцово-измененными нефронами развивается компенсаторная гипертрофия соседних нефронов. По мере прогрессирования хронического гломерулонефрита все чаще встречаются так называемые агломерулярни нефроны с склерозированных клубочками; атрофические процессы в канальцах начинают преобладать над дистрофическими; все больше нефронов испытывает фиброзного замещения, отмечают гибель почечной паренхимы и в конце концов развивается вторично-сморщенная почка.
В Украине пользуются клинической классификацией хронического гломерулонефрита, предложенная JI.A. Пирогом (2004), а приведенная ранее морфологическая классификация только ее дополняет.
Клиническая картина хронического гломерулонефрита характеризуется большим многообразием проявлений, зависящих от клинической формы заболевания, течения и состояния функции почек. Однако во всех случаях хронического гломерулонефрита отмечают неуклонное прогрессирование заболевания, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. При обострении заболевания в большинстве случаев клиническая картина хронического гломерулонефрита напоминает таковую при остром гломерулонефрите?? И: появляются отеки, артериальная гипертензия (если в фазе ремиссии они отсутствовали), усиливается мочевой синдром. В других случаях обострения проявляется лишь нарастанием протеинурии, гематурии и цилиндрурии. Можно наблюдать, особенно при выраженном обострении, нарушение функции почек.
В период ремиссии клинические симптомы хронического гломерулонефрита, как и течение, зависят прежде всего от клинической формы заболевания.
Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно или незначительно выраженным мочевым синдромом при отсутствии внепочечных признаков заболевания. Суточная протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г, реже достигает 2 г (но не более 3 г). При общем исследовании мочи она колеблется чаще всего в пределах 0,033-1 г /л и реже достигает 2-3 г /л. Для этой формы хронического гломерулонефрита характерны незначительная эритроцитурия (5-10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурия.
Отеки отсутствуют или иногда отмечают пастозность под глазами, реже - на голенях. AT длительно и устойчиво сохраняется на нормальном уровне, в связи с чем отсутствуют клинические, рентгенологические и электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка сердца и изменения со стороны сосудов глазного дна. Появление отеков, повышение AT и нарастание мочевого синдрома возможны лишь в период обострения заболевания. Функция почек при латентной форме хронического гломерулонефрита длительное время (иногда в течение 20-30 лет) остается нормальной, о чем свидетельствуют высокая относительная плотность мочи как в отдельных анализах, так и в пробе Зимницкого, нормальные показатели клубочковой фильтрации (80-120 мл /мин) , содержания мочевины и креатинина в крови.
При анализе мочи обнаруживают протеинурию, не превышающем 3 г в сутки, эритроцитурией, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры). В спектре уропротеинив преобладают альбумины. В общем анализе крови изменений нет. При этом варианте хронического гломерулонефрита наблюдают различные морфологические изменения - от минимальных до фибропластическую.
Нефротическая форма (нефротический синдром) встречается у больных хроническим гломерулонефритом реже латентная. Наиболее характерными признаками ее является массивная протеинурия (более 3,5 г в сутки), гипо-и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки. Среди этих признаков самое существенное клиническое и диагностическое значение имеет высокий уровень протеинурии, тогда как, например, отеки могут быть незначительными или отсутствовать.
Протеинурия обычно превышает 3 г /л, часто колеблется от 3,3 до 33 г /л, достигая в отдельных случаях 90 г /л и более. При этом суточная потеря белка с мочой составляет 5-30 г, однако у подавляющего большинства больных она не превышает 10-15 г. С мочой экскретируется не только альбуминоидные, но и глобулина, а иногда и крупномолекулярных фракции белка. Вследствие этого протеинурия может быть высокоселективной, сопровождающееся экскрецией только низкомолекулярных белковых фракций (альбумины, пре-и постальбумины), середньоселективною с экскрецией не только альбуминов, но и таких глобулиновых фракций, как а, - и а 2 - быстрые и (3-глобулины, и низькоселективною (или неселективной), когда с мочой выделяются практически все или почти все белковые фракции, содержащиеся в сыворотке крови, в том числе и такие крупномолекулярных, во-и а 2 -медленные глобулины, гаптоглобина.
Гипопротеинемия, что в значительной степени обусловлена большой потерей белка с мочой, может быть разной степени выраженности: у подавляющего большинства больных она составляет 60 г /л и ниже, нередко достигая 50-40 г /л, а в отдельных тяжелых случаях - 30 г /л и ниже. Диспротеинемия проявляется прежде гипоальбуминемией, которая колеблется от 45 до 36%, при выраженном нефритическим синдромом концентрация альбумина в крови снижается до 20% и ниже. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдают гипогамма-глобулинемия, иногда довольно значительное; с этим связывают снижение защитных сил организма и слабой сопротивляемостью таких больных к эндо-и экзогенных инфекций. Со снижением содержания альбуминов определенным образом связано наличие гиперхолестеринемии (гиперлипидемии). Вследствие выраженной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии сыворотка крови приобретает молочного цвета и напоминает жидкость лимфатической пролива.
Важным признаком нефротического формы хронического гломерулонефрита являются отеки, которые у большинства больных бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцит, гидроторакс, гидроперикарда (рис. 45). Часто они резистентны даже до мощных диуретиков, держатся иногда месяцами и годами, периодически то уменьшаясь, то снова нарастая. И только с развитием хронической почечной недостаточности в связи с полиурией они начинают постепенно или быстро уменьшаться и даже исчезать, что иногда создает представление об улучшении состояния больного, к тому же одновременно снижается и протеинурия.
Лицо у больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита одутловатое, на конечностях, особенно нижних, в области поясницы, передней стенки живота, на половых органах появляются значительные отеки тестообразной консистенции (после нажатия пальцами на голенях, пояснице долго сохраняются углубления). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, часто облуплюються.
?? Ры массивных отеках на коже голеней, стоп, реже в других местах, образуются трещины, через которые постоянно проникает отечная жидкость вызывает мацерацию кожных покровов, а иногда и трофические язвы, которые являются входными воротами для инфекций. Больные несколько заторможены, вялые, движения их ограничены (иногда резко) через большие отеки жалуются на слабость, снижение аппетита, зябкость.
Однако у некоторых больных отеки могут быть нередко выраженными или отсутствовать, например у больных, лечившихся глюкокортикостероидными гормонами.
Уровень AT обычно находится в пределах нормы, иногда наблюдают его преходящее повышение, что может быть обусловлено обострением заболевания. С появлением признаков хронической почечной недостаточности уровень AT значительно повышается и гипертензия сохраняется постоянно. Пульс становится жидким, а звучность тонов сердца - ослабленной. На ЭКГ отмечают снижение вольтажа и признаки дистрофии миокарда. Возможны диспепсические явления - тошнота, неустойчивый стул. В общем анализе крови наблюдают увеличение СОЭ (до 30-60 мм /ч), в отдельных случаях - небольшое нормохромная анемия. Отмечают присущие нефритического синдрома гиподиспротеинемию за счет гипоальбуминемии и гипер-а 2 - и у-глобулинемия, чаще относительной, а также гиперхолестеринемией. Содержание в крови мочевины, остаточного азота, креатинина и клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек в период компенсации хронического гломерулонефрита находятся в пределах нормы. В моче помимо белка обнаруживают значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые случаются уже в начале заболевания, позже появляются зернистые и воско-подобные цилиндры. Эритроцитурия отсутствует или незначительна (от единичных до 5-15 в поле зрения). Чаще, чем у больных с мочевым синдромом, проявляют лейкоцитурию, связанную как с изменениями интерстициальной ткани, так и с присоединением пиелонефрита (до 8-10% случаев).
При хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом морфологически преобладают фибропластические изменения, которые сочетаются с мембранозной и Мезангиокапиллярный. Часто отмечают также минимальные изменения в клубочках и фокально-сегментарный гломерулосклероз.
В случае присоединения АГ обнаруживают характерные признаки нефритического синдрома (массивная протеинурия, гипо-и диспротеинемия, гипер-холестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень AT, изменение сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др..). На глазном дне обнаруживают различной степени выраженности признаки гипертонической ретинопатии.
В этой стадии хронического гломерулонефрита наблюдают различные варианты морфологических изменений клубочков, но преобладают мезангиокапиллярный и Фибропластический. Значительная часть клубочков не функционирует, остальные - гипертрофированные. Отмечают заметные изменения почечных артериол, до фибриноидного некроза в терминальной стадии.
При всех клинических типах хронического гломерулонефрита можно наблюдать гематурийний компонент - гематурия (моча цвета мясных помоев) или значительная эритроцитурия, когда количество эритроцитов в моче превышает 20 в поле зрения, составляет 5 • 10 3 в пробе Нечипоренко или 50 млн в сутки в пробе Каковского-Адциса. Появлению гематурии часто предшествуют ангина, острые респираторные заболевания, пищевые токсикоинфекции, переохлаждение, физическое перенапряжение. Эритроцитурией обнаруживают преимущественно во время случайного исследование мочи, иногда сопровождается тупой болью в поясничной области. Продолжительность гематурии может быть различной - от 1 до 50 дней. Если она большая, то иногда может сопровождаться дизурийнимы явлениями, обусловленными прохождением сгустков крови.
У больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом ге-матурийний компонент наблюдают редко, но при наличии его хроническая почечная недостаточность развивается относительно поздно - через 7-8 лет от начала заболевания или даже позже . В ее возникновения выраженное повышение AT не характерно. При морфологического исследования почечных био-птатив можно обнаружить все морфологические варианты хронического гломерулонефрита, но чаще всего (до 86% случаев) встречается мезангиопролиферативный. Реже выявляют мембранозный тип и минимальные изменения клубочков.
Сравнительно редко у взрослых больных хронический гломерулонефрит диагностируют первичный гематурийний синдром, характеризующийся значительной и устойчивой гематурией при отсутствии отеков, артериальной гипертензии и невысокой протеинурией. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится заметной макроскопически (макрогематурия). Однако чаще ее обнаруживают микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более или когда эритроциты более или менее густо покрывают все поле зрения. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50-100 • 10 б в сутки, достигая 300-500 • 10 6 на сутки и более. Протеинурия же не превышает 1 г /л (или 1 г в сутки), колеблясь обычно в пределах 0,033-0,099 г /л, реже - до 0,99 г /л.
Однако диагноз первичного гематурийного синдрома при хроническом гломерулонефрите устанавливают лишь в тех случаях, когда исключены все другие заболевания, которые могут быть причиной гематурии (например, опухоли почек, мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря , мочекаменная болезнь и др.)..
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется диффузным отложением в мезангии иму?? Оглобулинив А, часто вместе с иммуноглобулинами комплемента С 3 . Иммуноглобулин-А-Гломерулопатии (болезнь Берже) - самостоятельное заболевание, весьма распространено в некоторых странах (Япония, Франция, Италия, Испания), где на его долю приходится 20-40% случаев гломерулонефрита. Частое сочетание болезни Берже с антигенами HLA BW35, HLA DR 4 свидетельствует о роли генетических факторов в его возникновении. Болеют преимущественно молодые мужчины. Описаны два варианта течения этого заболевания. У больных с первым вариантом микрогематурию обнаруживают во время случайного исследования мочи и на этом фоне макрогематурия появляется редко.
Второй вариант заболевания начинается с появления макрогематурии, периодически повторяется. Интервалы между отдельными эпизодами макрогематурии колеблются в широких пределах - от 1-2 мес. до нескольких лет, а их количество варьирует от 1 до 15. Появление таких эпизодов часто связана с интеркуррентные инфекции, преимущественно с поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей или с физическим перенапряжением. Протеинурия и позаниркови проявления - отеки и артериальная гипертензия - выражены больше при первом варианте, тогда как при втором они незначительны или их может не быть. У 30-50% больных в сыворотке крови повышается концентрация иммуноглобулина А. Депозиты этого иммуноглобулина обнаруживают не только в мезангии клубочков, но и в стенках капилляров кожи, можно использовать для подтверждения диагноза.
Диагноз хронического гломерулонефрита основывается на: 1) устойчивых изменениях мочи по типу мочевого или нефротического синдрома с гломерулярной эритроцитурией и цилиндрурия, 2) результатах функционального исследования почек - снижении клубочковой фильтрации и симметричном нарушении секреторно -экскреторной функции обеих почек, которые одинаково уменьшаются в размерах, о чем свидетельствуют данные радионуклидной ренографии, УЗИ, рентгенологических исследований. У части больных наблюдают АГ. Установить диагноз помогает наличие в анамнезе данных о перенесенном гломерулонефрит или выявления во время тщательного анализа медицинской документации преходящих изменений в моче в связи с острыми респираторными заболеваниями, ангиной, обострением тонзиллита. Для подтверждения диагноза и определения морфологической формы заболевания проводят пункционную биопсию почки.
Течение и осложнения. Общим для всех вариантов хронического гломерулонефрита является неуклонный прогрессивный течение с развитием хронической почечной недостаточности. Течение хронического гломерулонефрита у больных старше 40 лет значительно тяжелее, чем у молодых, особенно тогда, когда он переходит в гипертензионный стадию. Однако с возрастом уменьшаются частота и выраженность нефротического синдрома. Частые ангины, простудные заболевания, острые катары верхних дыхательных путей, частые обострения хронической инфекции, особенно тонзиллита, вызывая обострение гломерулонефрита, ускоряют его прогрессирования.
У некоторых больных хронический гломерулонефрит прогрессирует быстро уже через 10-14 мес., а иногда и раньше развивается хроническая почечная недостаточность, напоминает течение гломерулонефрита, быстро прогрессирует, с полумесяцами. При этом заболевание может начинаться с острого нефритического синдрома или развивается постепенно. У некоторых больных возникает нефритический синдром. Морфологические изменения в почечной ткани локализуются преимущественно интракапиллярный и отвечают морфологическом варианта гломерулонефрита с быстрой трансформацией (в течение 2 лет) в Фибропластический (склерозирующей). Возможно присоединение экстракапиллярная пролиферации с образованием полумесяцев. В отличие от экстракапиллярная гломерулонефрита количество полумесяцев невелика - их обнаруживают в 50% всех клубочков, а морфологические изменения в них имеют разную степень зрелости, что свидетельствует о неодновременное привлечения клубочков в патологический процесс.
Дифференциальную диагностику хронического гломерулонефрита проводят в рамках дифференциации синдромов - мочевого, нефритического и гипертензионно.
При типичной клинической картине и клинико-лабораторных проявлениях, наличии в анамнезе данных о острый гломерулонефрит диагноз хронического гломерулонефрита установить несложно. Однако во многих случаях, особенно при моносимптомного или латентного течения заболевания и отсутствии в анамнезе о острый гломерулонефрит, диагностика хронического гломерулонефрита может быть связана со значительными трудностями. В подобных случаях для уточнения диагноза приходится использовать весь комплекс современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов исследования, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почек.
Обострение хронического гломерулонефрита с наличием не только мочевого синдрома, но и внепочечных признаков заболевания (отеки и артериальная гипертензия), а также впервые выявлен хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом могут быть приняты в первую очередь за острый гломерулонефрит. В подобных случаях решающее значение в дифференциальной диагностике имеют тщательно собранный анамнез и изучения имеющейся медицинской документации. Боль в анамнезе может свидетельствовать о перенесенных в прошлом острый гломерулонефрит или нефропатию беременных. Если в медицинской документации сохранились анализы мочи за прошлые годы и в них обнаруживали даже незначительные протеинурию и гематурию, особенно в сочетании сповышением AT, то это свидетельствует о хроническом течении гломерулонефрита.
О хронический гломерулонефрит свидетельствуют также снижение клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек (относительной плотности мочи как в отдельных анализах, так и в пробах по Зимницкому и с сухоядение), повышение в крови уровня мочевины , креатинина. У больных острый гломерулонефрит также возможно незначительное и преходящее снижение клубочковой фильтрации с небольшим гиперазотемией, но только в случае бурного течения заболевания - с выраженной олигурией, артериальной гипертензией и отеками. В некоторых случаях только длительное наблюдение за больным в динамике позволяет правильно установить диагноз.
Частой причиной возникновения мочевого синдрома является хронический пиелонефрит, с которым нужно дифференцировать хронический гломерулонефрит (табл. 14).
В юношеском возрасте хронический пиелонефрит выявляют чаще у женщин, а в старшем - у мужчин. Больные жалуются на боль в пояснице, дизурию, беспричинное повышение температуры тела. С анамнестических данных дифференциально-диагностическое значение имеют наличие заболеваний, которые могут влиять на развитие мочекаменной болезни (сахарный диабет, аднексит и др.), а также врожденные аномалии почек и мочевых путей. Мочевой синдром характеризуется небольшим (до 0,5-0,7 г в сутки) протеинурией, лейкоцитурии, наличием в моче активных лейкоцитов и преобладанием нейтрофилов, высокой степенью бактериурии (10 микробных тел и более в 1 мл мочи). Иногда, чаще при вторичном пиелонефрите, наблюдают эритроцитурия. Важное диагностическое значение имеют методы рентгеноконтрастного исследования (экскреторная и инфузна урография т.п.) и УЗИ. Определенную роль в дифференциальной диагностике играют радионуклидные исследования (асимметрия ренограм, неравномерное "заштрихування" сканограм). Морфологическое исследование почечной ткани имеет значение только в случае положительных результатов.
Нередко гипертоническая форма хронического гломерулонефрита неправильно расценивается как гипертензионно болезнь через трудности дифференциальной диагностики двух различных заболеваний, особенно в их терминальной стадии и при отсутствии данных о длительное наблюдение за больным и анализов мочи. О гипертензионно болезнь можно думать в тех случаях, когда артериальная гипертензия за много лет предшествовала развития мочевого синдрома и отеков, которые у таких больных обычно является следствием сердечной недостаточности. При хроническом гломерулонефрите, наоборот, протеинурия и гематурия, а также отеки чаще предшествуют развитию артериальной гипертензии за много лет или с самого начала сочетаются с повышением AT. Кроме того, у большинства больных хронический гломерулонефрит мочевой синдром больше выражен, чем при гипертензионно болезни. Уровень AT у больных гипертензионный болезнь сравнению с хроническим гломерулонефритом выше, изменения со стороны сердца, сосудов глазного дна и головного мозга более выражены, гипертонический криз, ишемическая болезнь в виде стенокардии и инфаркта миокарда случаются чаще. При гипертензионно болезни почечный плазмоток снижается раньше, чем величина клубочковой фильтрации, при хроническом гломерулонефрите, наоборот, раньше снижается клиренс эндогенного креатинина.
У некоторых больных правильный диагноз можно установить только на основании данных прижизненной пункционной биопсии почек.
Для дифференциальной диагностики хронического гломерулонефрита и реноваскулярной гипертензии, артериальной гипертензии при коарктации аорты, феохромоцитоме и альдостеромы (синдром Конна), при синдроме и болезни Иценко-Кушинга используют аортографию, ангиографию сосудов почек и надпочечников, УЗИ, рентгенологические методы исследования, компьютерную томографию, а также определяют в крови и моче катехоламины и продукты их обмена (при феохромоцитоме).
Вторичный амилоидоз почек (протеинурийна стадия) чаще наблюдают у мужчин, преимущественно в возрасте после 40 лет. Он возникает из-за наличия хронических воспалительных заболеваний (туберкулез, абсцесс легких, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит и др.), реже - заболеваний системы крови, время провоцируется интеркуррентные инфекции. Мочевой синдром кроме протеинурии характеризуется "пустым" осадком или небольшой эритроцитурией, что проявляется или усиливается в случае тромбоза почечных вен. Большое диагностическое значение имеют данные морфологического исследования почечной ткани с применением специальных красителей. У 50-70% больных диагноз можно поставить на основании биопсии слизистой оболочки прямой кишки, подкожной клетчатки, слизистой оболочки края десны, что позволяет выявить отложения амилоида. Пробы с конго красным, метиленовым синим, синью Эванса имеют значение только в случае их положительных результатов.
Нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматическая лихорадка, узелковый периартерит и др.). проявляются прежде мочевым синдромом и часто возникают на фоне изменений других органов и систем (кожи, суставов, сердца).
На системная красная волчанка чаще болеют молодые жинки, а на узелковый периартерит - мужчины старше 40-50 лет. В мочевом осадке превалируют лимфоциты, цилиндры, иногда эритроциты. Обнаруживают увеличенную СОЭ, при системной красной волчанке - также лейкопению, антинуклеарные антитела, LE-клетки. Видимо дифференциально-диагностическое значение имеет морфологическое исследование почечной ткани, полученной при пункционной биопсии. В отдельных случаях с диагностической целью проводят биопсию кожи, лимфатических узлов, мышц.
Диабетический гломерулосклероз (начальная стадия) чаще возникает у женщин, преимущественно в возрасте более 40 лет. Параллельно с развитием диабетического гломерулосклероза снижается гликемия, уменьшается или исчезает глюкозурия. Для установления диагноза большое значение имеет выявление диабетической ретинопатии, а также морфологическое исследование почечной ткани. Диагноз становится более убедительным, если обнаруживают признаки системной микроангиопатии, в частности ретинопатии с микроаневризм и точечными кровоизлияниями на глазном дне, а также симптомы полиневрита. Косвенным подтверждением гломерулосклероза является постепенное снижение гликемии и глюкозурии без увеличения (или даже при уменьшении) дозы глюкозознижувальних препаратов. Окончательный диагноз хронического гломерулонефрита или диабетического гломерулосклероза устанавливают на основании данных пункционной биопсии почек.
Нефропатия беременных обычно развивается во второй половине беременности и проявляется только умеренно выраженным мочевым синдромом или (чаще) еще отеками и артериальной гипертензией. Если эти патологические признаки возникли впервые и исчезают после родов или прерывания беременности, то их следует расценивать как проявление нефропатии беременных. В других случаях изменения в моче (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), а иногда отеки и артериальная гипертензия сохраняются в течение многих лет после окончания беременности. Такой результат дает основание думать или о трансформации нефропатии беременных в хронический гломерулонефрит или, что бывает чаще, о имевшийся ранее вовремя не диагностирован хронический гломерулонефрит, обострение которого наступило во время беременности.
мочекаменной болезни нередко наблюдают у членов одной семьи в разных поколениях. Она часто проявляется дизурийнимы явлениями, приступообразной болью в поясничной области. Иногда изменяется окраска мочи (молочно-белая, кирпично-красная, мутная), отходят конкременты. Мочевой синдром характеризуется незначительной протеинурией (0,1-0,3 г в сутки), эритроцитурией и белково-эритроцитарной диссоциацией. Важное диагностическое значение имеют данные рентгенологического исследования и УЗИ почек, позволяющие выявить прямые или косвенные признаки заболевания.
Туберкулез почек обычно возникает на фоне туберкулезного поражения других органов (легких, придатков матки и др.). В анамнезе таких больных, как правило, имеются указания на признаки туберкулезной интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость и т.д.), дизурийни явления, боль в пояснице. Мочевой синдром характеризуется преобладанием лейкоцитурии и в меньшей степени - эритроцитурии над незначительной протеинурией. При бактериоскопич-ного исследования мочи микобактерии туберкулеза обнаруживают не всегда, поэтому нужен посев мочи на специальные среды, биологическая проба на гвинейских свинках. Ведущее диагностическое значение имеют УЗИ, сканирование и рентгенологическое исследование почек, с помощью которых выявляют изменения формы и размера пораженной почки, ее полостных отделов, а также очаги деструкции.
Опухоли почек наблюдают в различные возрастные периоды, но чаще - у мужчин старше 50 лет. Наряду с различными жалобами (боль в пояснице, субфебрилитет, похудание, слабость и т.д.) у них появляется протеинурия, гематурия. Чаще всего - это сгустки крови. Иногда в мочевом осадке после специальной обработки обнаруживают опухолевые клетки. В диагностике опухолей почек решающую роль играют методы ультразвукового и рентгенологического исследований (экскреторная и инфузна урография, компьютерная томография, селективная ангиография и др.), а также радионуклидное сканирование, что позволяет выявить опухоль даже небольших размеров, и ядерно-магнитно-резонансное исследование.
Нефронтоз случается преимущественно у молодых женщин. К факторам возникновения заболевания принадлежит быстрое похудение. Больные часто жалуются на боль в пояснице, усиливающаяся при ходьбе, тряськои езды, поднятия тяжестей, и дизурийни явления. При пальпации живота нередко удается пальпировать подвижную почку. Мочевой синдром характеризуется небольшой протеинурией (0,2-0,3 г в сутки) и эритроцитурией, выраженность которых увеличивается после пальпации почки и физической нагрузки. Окончательный диагноз устанавливают после ультразвукового и рентгенологического исследования с выполнением снимков в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Поскольку Гиры нефроптозе может быть и гломерулонефрит, в сомнительных случаях следует проводить биопсию почки. В случае резко выраженного нефроптоза можно наблюдать АГ, часто возникает после перевода больного из горизонтального положения в вертикальное.
подагрических нефропатия обычно возникает на фоне специфических изменений суставов, но может быть и первым проявлением заболевания, которое чаще всего?? наблюдают у мужчин старших возрастов. Больные жалуются на боль в пояснице, дизурийни явления. На ранних стадиях характерны стойка или перемежающаяся протеинурия и уратурия, небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Если есть конкременты, эритроцитурия более выражена. Характерны резкое снижение относительной плотности мочи, анемия, гиперуремии. Диагноз подагры устанавливают на основании типичных приступов боли в суставах с поражением и плюсны-фалангового сустава или не менее двух других суставов, тофусов, повышение уровня мочевой кислоты в крови, обнаружение кристаллов уратов и мочевой кислоты в синовиальной жидкости или тканях.
Миеломная нефропатия может быть дебютом заболевания или появиться на фоне других проявлений болезни. Ее преимущественно наблюдают у мужчин пожилого возраста. Наряду с мочевым синдромом, что бывает реже, чем нефритический, постоянно отмечают анемию, резко возросшей СОЭ, можно обнаружить плазматические клетки в периферической крови, специфические изменения миелограммы и костной системы. Свойственные гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперкальциемия, появление парапротеином. У трети больных в моче обнаруживают альбумин Бенс-Джонса.
"Сердечная, или застойная, почка" характеризуется появлением мочевого синдрома (протеинурия, цилиндрурия, иногда небольшой эритроцитурии) вследствие уменьшения почечного кровотока, обусловленного тяжелой недостаточностью кровообращения различного генеза; клубочковая фильтрация снижена, выделение Na + и Сl уменьшено. Иногда протеинурия может быть значительно выраженной (до 3-10 г /л), при отеках неправильно расценивается как хронический гломерулонефрит с нефритическим синдромом. При застойной протеинурии в отличие от нефритическим формы хронического гломерулонефрита отеки располагаются преимущественно на голенях, пояснице и отсутствуют на лице, нет гиперхолестеринемии, не всегда отмечают гипопротеинемию. Основной дифференциально-диагностическим признаком является уменьшение изменений в моче по мере снижения признаков недостаточности кровообращения. Однако следует помнить, что "сердечная почка" может сочетаться с гломерулонефритом.
Для подострого бактериального эндокардита характерны протеинурия, гематурия и цилиндрурия как следствие эмболии почечных сосудов с развитием инфаркта почки или очагового гломерулита. У некоторых больных развивается диффузный гломерулонефрит со всеми присущими этому заболеванию признаками (иногда с типовым нефритическим синдромом). Он часто приобретает хроническое течение и сохраняется даже после выздоровления больного от бактериального эндокардита, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности.
Бактериальный эндокардит в большинстве случаев развивается у больных с приобретенными или врожденными пороками сердца, сопровождается температурной реакцией различной степени выраженности, нередко ознобом и потливостью. Выявляют увеличение селезенки, реже печени, признаки васкулита (положительные симптомы жгута, щипка, Лукина-Либмана-Етингера), увеличение СОЭ, часто лейкоцитоз (хотя возможна и лейкопения), положительные формолова проба, реакция Вассерманн; в 50-70% случаев из крови после посева на питательные среды высевают микроб - возбудитель данного заболевания. Диагноз подострого бактериального эндокардита становится убедительным, если кроме перечисленных симптомов появляются эмболии в различных сосудистых участках.
Медикаментозные поражения почек (медикаментозная нефропатия), равно как и гломерулонефрит, характеризуются протеинурией и гематурией. В отличие от хронического гломерулонефрита патологические изменения в моче возникают на фоне приема лекарственных препаратов и исчезают после отмены их через различные интервалы времени. При медикаментозном поражении почек обычно наблюдают и другие признаки непереносимости лекарственных препаратов (кожная аллергическая сыпь, чаще в виде крапивницы, отек Квинке, изменения со стороны периферической крови - лейкопения, эозинофилия, агранулоцитоз и др.).
Поликистоз почек кроме протеинурии и гематурии (обычно незначительно выраженных) клинически проявляется артериальной гипертензией, может достигать высокого уровня. Эта врожденная патология нередко протекает под диагнозом хронического гломерулонефрита. Однако дифференциальная диагностика поликистоза почек и хронического гломерулонефрита при условии тщательного обследования больного не представляет больших трудностей. О поликистоз свидетельствует обнаруженное пальпаторно и рентгенологически значительное увеличение размеров почек с бугристой неровной поверхностью. Сейчас простым и вероятным методом диагностики поликистоза является УЗИ почек. Ретроградную (восходящую) пиелография, при которой на урограмме обнаруживают характерную картину: раздвинуты, вытянутые и деформированные чашечки на фоне значительного увеличения размеров почки (урограмма имеет форму дракона), используют редко. На сканограмме отмечают участки, в которых накапливаются радиоактивные вещества и соответствующие полости (кисты). В сложных случаях используют компьютерную томографию.
Наследственный нефрит может стать причиной мочевого синдрома у детей, подростков, юношей и молодых людей в возрасте до 20-30 лет. В этих случаях главной особенностью мочевого синдрома является гематурия, обычно перемежающейся характера. Протеинурия не превышает 0,5-1,5 г в сутки, причем протеинурию по эритроцитурией, обнаруживают не всегда или она может быть единственным признаком заболевания. Иногда выявляють лейкоцитурию, которая в сочетании с бактериурией свидетельствует о присоединении пиелонефрита, часто - гипераминацидурию. При биопсии ткани почки в отдельных случаях оказываются пенистые клетки, которые считают патогномоничным признаком выраженного нефрита, в частности синдром Альпорта. Подтвердить диагноз помогает также наличие аналогичных заболеваний почек в трех поколениях, нередко такие заболевания связаны с изменениями в других органах и системах.
При установлении диагноза хронического гломерулонефрита нужно исключить и вероятность так называемой физиологической (доброкачественной) протеинурии, к которой относятся, в частности, ортостатическая (лордотична) протеинурия, протеинурия напряжения, или "маршевая", и застойная протеинурия.
В клинической практике особенно важное значение в дифференциальной диагностике оказывают ортостатической протеинурии, которую проявляют в юношеском возрасте у лиц высокого роста с выраженным прогибом вперед поясничного отдела позвоночника (лордоз). Этот вид протеинурии часто приходится дифференцировать с латентной формой хронического гломерулонефрита. Для этого используют ортостатическую пробу, суть которой заключается в следующем: сначала берут на исследование мочу, собранную после сна (без нагрузки), а потом предлагают исследуемом постоять в вертикальном положении или на коленях не менее 30 мин. с заложенными за голову (на затылок) руками или удерживая в течение указанного времени руками на уровне поясницы палку, заложенный за спину. В таком положении увеличивается лордоз, и при наличии ортостатической протеинурии в моче, собранной после окончания пробы, уровень белка существенно превышает таковой в порции мочи, взятой до проведения пробы, в которой белка может вообще не быть. При хроническом гломерулонефрите подобной динамики содержания белка в моче обычно не наблюдают.
В случае феохромоцитомы изменения в почках проявляются небольшой протеинурией, наличием единичных гиалинових цилиндров, эритроцитов. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижаются, период полувыведения и время достижения пика на ренограми удлиняются, ренограмы симметричны. Дифференциально-диаг
