Медицинский портал. Статьи, обзоры, рекомендации от лучших врачей России. :: Мембранозно пролиферативный гломе

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный гломерулонефрит)

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) представляет собой хроническую диффузную форму пролифера-тивного гломерулонефрита со специфическими гистологическими и иммунологическими изменениями и данными электронно-микро­скопического исследования. Изменения в почках могут быть обу­словлены некоторыми, не связанными с ними, системными нару­шениями (например, липодистрофия, недостаточность сн-анти-трипсина, врожденное отсутствие компонента С2 в системе комплемента), но обычно МПГН выступает как первичное заболе­вание. Хорошо известны два его типа: I и II. Клинически они не различимы. Ренальные проявления включают в себя нефротиче-ский синдром, острый нефрит, нефрозонефрит, бессимптомную протеинурию, быстро прогрессирующий (серповидный) гломеру­лонефрит, хроническую почечную недостаточность или рецидивы массивной гематурии. Обычно выражены гипертензия и азотемия. Несмотря на то что специфическая этиология неизвестна, изме­нения в почках обусловливаются иммунологическими механизма­ми: для I типа характерен типичный путь активации системы комплемента с отложением иммунного комплекса, для типа II— альтернативный путь активации с определяемым в сыворотке нефротическим фактором СЗ. Девочки заболевают чаще мальчи­ков обычно в подростковом или юношеском возрасте. Оба типа дифференцируют по данным гистологического и иммунологиче­ского и электронно-микроскопического исследования. Гистологи­ческая картина при том и другом типе значительно совпадает: клубочки увеличиваются в размере, достаточно однородно проли-ферируют мезапгиальные клетки и утолщаются стенки капилля­ров. Может заметно увеличиться количество матрикса с тенден­цией к дольчатости клубочков. Часто появляются эпителиальные полулунные образования. В начальной стадии возможна нейтро-фильиая инфильтрация клубочков.
При типе I субэндотелиальные скопления и размещение ме-зангиального матрикса между эндотелием и базальной мембраной приводят к утолщению стенок капилляров, что создает впечатле­ние двойного контура. При типе II утолщение стенок капилляров происходит в результате отложения плотных преломляющих масс в самой базальной мембране, придающих ей вид ленты. При элек­тронно-микроскопическом исследовании в средней части базаль­ной мембраны видны электронно-плотные массы, замещающие и расширяющие плотную пластину. Такие же массы обнаружива­ются в мезангии, капсуле клубочка и базальной мембране каналь­цев. Тип II МПГН иногда называют заболеванием с плотными
•отложениями или с плотными внутримембранными отложениями,
Некоторые авторы выделяют III тип болезни с соприкасающими­
ся субэпителиальными и субэндотелиальными отложениями, раз­
рушающими базальную мембрану и покрывающими плотную пластину.
Результаты иммунологических исследований свидетельствуют о некотором различии проявлений типа I; к наиболее общим из них относятся зернистые отложения, содержащие IgG, IgM, СЗ, Clq и С4, вдоль периферических петель с вариабельной флюорес­ценцией мезангиальных структур. У многих больных при этом встречаются скопления пропердина и СЗ. В противоположность этому у больных с МГПН II типа выявляют большие скопления СЗ в круглых бугристых отложениях внутри мезангия и очень незначительные, если они встречаются, во внутримембранных от­ложениях; пропердин, как правило, не встречается.
Комплемент сыворотки при типе I представлен уменьшенным количеством Clq и С4 и вариабельным уменьшением количества СЗ, на основании чего предполагают классический путь активации системы комплемента, тогда как при типе II выражено постоян­ное уменьшение количества этого компонента, что связано с аль­тернативным путем активации; уровень Clq и С4 остается в пре­делах нормы. Нефритический фактор СЗ определяется чаще, чем при типе I.
Тип I встречается в 2—3 раза чаще, чем тип II, который мо­жет развиться у больных с липодистрофией. Тип II чаще рециди­вирует в трансплантированной почке. Девочки чаще мальчиков страдают идиопатической формой заболевания, которая впервые появляется у них в подростковом или раннем юношеском возрас­те. Почти у 7з больных МПГН выявляют нефротический син­дром, хотя это составляет менее 10% детей, страдающих им; у 7з больных выражена картина острого нефрозонефрита, а у ос­тальных эпизодически появляются массивная гематурия, бессимп­томная протеинурия и хроническая прогрессирующая почечная недостаточность. Протеинурия не отличается селективностью. Гипертензию и снижение СКФ отмечают примерно у 7з больных, почти у 10% в течение 2 лет развивается почечная недостаточ­ность и к долгосрочному прогнозу следует подходить с большой осторожностью, так как в половине случаев заболевание прогрес­сирует и в течение 10 лет может перейти в хроническую почеч­ную недостаточность. Нет согласованности мнений в отношении лечения больных.
Можно использовать преднизон (альтернативный режим лече­ния большими дозами), дипиридамол, антикоагулянты и антиме­таболические средства. Полученные авторами настоящего раздела результаты свидетельствуют о том, что темпы прогрессирования заболевания можно снизить и состояние больного улучшится, если его начинают лечить рано (в острой стадии) азатиоприном и преднизоном через день и продолжают лечение в течение не­скольких лет. Для больных в конечной стадии почечной недоста-
точности наиболее оптимальный выход — пересадка почки; несмотря на то что заболевание может распространиться на пере­саженную почку, оно может не сопровождаться выраженными клиническими проявлениями.