Мезангиопролиферативный гломерулонефрит
Эта группа заболеваний характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, часто с сегментарным или диффузным внедрением этих клеток или их цитоплазмы в периферические петли капилляров. Существуют данные о возрастании синтеза мезангиального матрикса. Стенка капилляра клубочка неравномерно утолщается вследствие расширения протяженности мезангия и сопутствующему синтезу материала, подобного веществу базальной мембраны. Заболевания этой группы известны также под названием мембранозно-пролиферативный или лобулярный гломерулонефрит. При проведении электронно-микроскопического и иммунофлюоресцентного исследований получают несколько картин разного вида, которые, как полагают, отражают гетерогенные механизмы патогенеза. При ультраструктурном поражении типа I наблюдаются субэндотелиальные электронно-плотные отложения. Отложения С3 имеют вид гранул, что указывает на вовлеченность в патогенез иммунных комплексов, но отложения IgG и ранних компонентов системы комплемента наблюдаются не всегда. При ультраструктурном поражении типа II плотная пластинка БМК трансформируется в слой с чрезвычайно высокой плотностью электронов, откуда и возник термин болезнь плотных отложений. Базальные мембраны в капсулах почечных клубочков и в канальцах поражаются аналогичным образом. Отложения С3 не всегда обнаруживают в БМК, а также в виде гранул или колец в мезангии. В отложениях присутствует Ig (обычно IgM) в небольших количествах, но отсутствуют ранние компоненты системы комплемента. Отложение пропердина имеет вариабельный характер. Описаны также дополнительные варианты ультраструктурных поражений на основе различной локализации отложений и разном характере изменений, происходящих в базальной мембране.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит типа I и II выявляют в 5 — 10% случаев нефротического синдрома у детей, особенно в возрасте 8—16 лет, и несколько реже он встречается у взрослых. На долю типа I приходится по меньшей мере 60% всех случаев. Процент заболеваний у мужчин и у женщин одинаков. У 50 — 75% больных присутствует полностью развившийся нефротический синдром, часто с признаками острого гломерулонефрита. У остальной части больных наблюдается протеинурия ненефротического уровня, почти всегда сопровождаемая микроскопической гематурией. Артериальное давление и СКФ часто имеют значения, выходящие за пределы нормы, осадок мочи обычный. Часто наблюдаются функциональные нарушения почечных канальцев. Селективность белка в моче не выражена; в моче присутствуют ПДФ и С3. Концентрации С3 в сыворотке крови снижены в 70 — 80% случаев заболевания типа I и более чем в 90% случаев заболевания типа II. Однако концентрации ранних компонентов системы комплемента C1q, С4 и С2 часто бывают нормальными, особенно при заболевании типа II. Такая картина может указывать на альтернативный тип активации системы комплемента (см. гл. 222). В сыворотке крови больных с заболеванием типа II часто обнаруживали C3-нефритогенный фактор (C3НФ), особенно в том случае, если концентрация C3 была довольно низка. Циркулирующие в крови иммунные комплексы выявляют при заболевании типа I. Поражения, сходные с выявляемыми при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите типа I, могут обнаруживаться также при СКВ, болезни Гассера, в случае отторжения трансплантата, при нахождении в крови антигенов хронического гепатита В и при шунтирующем нефрите. Может развиться тромбоз почечных вен. Нефрит типа II может сопровождаться частичной липодистрофией.
Самопроизвольные ремиссии при данном заболевании наблюдаются редко. Прием стероидов через день в течение длительного времени (0,3 — 0,5 мг/кг через день) может замедлить прогрессирование заболевания. Эффективность сочетанного применения стероидов и цитотоксических средств не подтверждена. Недавно появились данные о возможном благоприятном лечебном эффекте, оказываемом антикоагулянтами и ингибиторами агрегации тромбоцитов (ацетил-салициловая кислота плюс дипиридамол). Течение заболевания носит прогрессирующий характер и приблизительно 50% больных ожидает летальный исход или развитие терминальной стадии почечной недостаточности в 10-летний срок после постановки диагноза мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Прогноз при поражении типа II, по-видимому, менее благоприятный, чем при поражениях типа I. Заболевание типа II почти всегда рецидивирует в трансплантированной почке, но не всегда приводит к преждевременному отторжению аллотрансплантата.
Другие формы идиопатического нефротического синдрома
У небольшого в процентном отношении числа взрослых и детей, страдающих идиопатическим нефротическим синдромом (у 5—10%), при исследовании почечного биоптата обнаруживают и другие поражения. К их числу относятся серповидный гломерулонефрит, а также очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит. Патогенетические механизмы, вызвавшие развитие этих поражений, различны. Например, в некоторых случаях очагового и сегментарного гломерулонефрита могут иметь место обширные отложения IgA в мезангии, и эти случаи попадают в категорию первичной нефропатии IgA-типа (см. ниже). Уровни содержанияC3 в сыворотке крови обычно нормальные. Клинические характеристики, естественное течение заболеваний и восприимчивость больных к лечению плохо определены. Гематурия наблюдается часто и может рецидивировать. Протеинурия обычно неселективная. Самопроизвольные ремиссии редки. Поскольку не проводилось контролируемых исследований, эффективность лечения оценить невозможно. Прогноз при серповидном гломерулонефрите, по всей вероятности, неблагоприятный, в то время как при мезангиальном, а также при очаговом и сегментарном пролиферативном гломерулонефрите отдаленный исход более благоприятен.
Нефротический синдром, вызываемый инфекционными агентами, лекарственными средствами или химическими веществами. В табл. 223-3 приведены часто встречающиеся причины развития нефротического синдрома, связанные с действием инфекционных агентов и лекарственных средств. Во многих случаях степень выраженности заболевания может уменьшаться после лечения инфекционного процесса или отмены причиняющих вред лекарственных средств. У больных, получающих терапию органическим золотом по поводу ревматоидного артрита, или у тех больных, которые подвергаются воздействию ртути (неорганической, органической или в виде микроэлементов) или получают лечение пеницил-ламином, поражением, ответственным за развитие нефротического синдрома, обычно является мембранозный гломерулонефрит. Известно, что нефротический синдром развивается после иммунизации и лечения антисывороткой столбняка, змеиного укуса, а также в ситуациях, связанных с атопией.
Читать далее: Бессимптомные нарушения состава мочи
загрузка...
