ПРЕДСТАВЛЯЕМ
ГЛАВЫ ИЗ КНИГ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ИЗДАТЕЛЬСТВА
"ПИТЕР"
ЗАКАЗАТЬ КНИГИ ВЫ МОЖЕТЕ В ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИНЕ
ИЗДАТЕЛЬСТВА "ПИТЕР"
(авторские права на эти тексты принадлежат
издательству)
Глава 16
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ ( IgA - нефропатия,
идеопатическая возвратная макрогематурия,
очаговый пролиферативный гломерулонефрит )
Впервые выделена как
самостоятельная болезнь в 1968 г. J. Berger и N. Hingalais.
Мальчики болеют в два раза чаще девочек.
Отмечена высокая ассоциация IgA-нефропатии с
наличием HLA Bw35, DR4.
Распространение не
установлено. Разные авторы полагают, что
болезнь Берже составляет от 4 до 14% и более
от числа детей с гломерулонефритами.
Этиология
Этиология неизвестна. Может
быть самостоятельным заболеванием или
симптомом при капилляротоксикозе,
заболеваниях желудочно-кишечного тракта (целиакия,
болезнь Крона), печени, а также вирусных
инфекциях (гепатит В, парагрипп, вирусы
группы герпес).
Патогенез
Общепризнанной точки зрения нет,
но несомненно — у разных больных
патогенез гетерогенен. При биопсии почек с
последующей световой микроскопией
материала обнаруживают очаговую и
сегментарную пролиферацию мезангия или его
диффузную пролиферацию, увеличение
матрикса иногда в сочетании с сегментарным
склерозом, образованием “полулуний”.
Характерным является обнаружение в
мезангии гломерулярных отложений
иммуноглобулинов, главным образом
иммуноглобулина А
1
,
хотя
имеются
и другие иммуноглобулины и С3, пропердин.
У большинства больных в крови и
слюне находят высокие концентрации IgА, а
также циркулирующих иммунных комплексов, в
которых доминирует IgA. Причину видят в
гиперсекреции IgA как лимфоцитами, так и
эпителиальными клетками (основной источник).
Генез гиперсекреции IgA не ясен. Недавно
обнаружено, что у большинства больных в
крови имеется высокий титр антиглютеновых
антител [Панченко Е. Л. и др., 1996].
Клиническая картина
Обычно через 1–3 дня после острой
респираторной или кишечной инфекции,
охлаждения возникает макрогематурия,
нередко резь при мочеиспускании,
продолжающиеся 2–5 дней, но в дальнейшем
сохраняется макрогематурия в течение ряда
лет. Как правило, никаких других признаков
ГН нет (отсутствуют отеки, гипертензия,
признаки почечной недостаточности).
Течение болезни волнообразное — типичны рецидивы
гематурии. У части больных протеинурия
достигает величин, характерных для
нефротического синдрома, повышается
артериальное кровяное давление,
увеличивается уровень креатинина в
сыворотке крови. Все это неблагоприятные
прогностические признаки,
свидетельствующие о необходимости
комплексной гормональной и
цитостатической терапии с антиагрегантами.
Диагноз
Диагноз устанавливают на
основании характерной клинической картины
(волнообразная гематурия с обострениями
после вирусных инфекций при нормальном
уровне в крови С3, отсутствие гипертонии и
других экстраренальных симптомов),
обнаружения повышенных уровней IgA в крови,
слюне, моче, результатов биопсии почек.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
проводят с острыми и хроническими ГН,
туберкулезом почки, мочекаменной болезнью,
наследственными тромбоцитопатиями. При
дифференциальном диагнозе с
тромбоцитопатиями надо иметь в виду то, что
при них у ребенка всегда имеются (или были
анамнестически) другие проявления
повышенной кровоточивости: кожный
геморрагический синдром, носовые
кровотечения и др.
Лечение
На протяжении ряда лет
рекомендовали лишь симптоматическую
терапию. В настоящее время [Панченко Л. Е.
и соавт., 1996; Сорро R. и соавт., 1990, и др.]
считается рациональным при отсутствии
экстраренальных симптомов начать терапию с
аглиадиновой диеты, аналогичной
применяемой при целиакии, то есть с
исключением продуктов из пшеницы, ржи, овса,
пшена (хлеб, булка, макаронные и
кондитерские изделия, манная, пшенная,
овсяная каши, пшеничка, геркулес и др.) и
заменой их на продукты из риса, гречи,
кукурузы. Количество белка в диете
ограничивают до 1–1,5 г/кг в сутки. Уже через
месяц диеты отмечают резкое уменьшение
эритроцитурии, уровней в крови ЦИК и IgA.
Длительность диеты зависит от ее
эффективности и может достигать нескольких
лет. Одновременно показаны курсы
кетотифена (задитена), налкрома, а также
фитотерапия (сбор по Н. Г. Ковалевой,
желудочные капли в сочетании с
элеутерококком). В литературе есть указания
на положительный эффект применения при IgA-нефропатии фенитоина
(дифенина) по 5 мг/кг в сутки в течение
нескольких недель. Препарат обладает
способностью блокировать синтез IgA-полимера.
При неэффективности диеты, выраженной
протеинурии (более 2 г в сутки), появлении
резистентной к терапии гипертензии,
повышении уровня креатинина в сыворотке
крови, обнаружении в биоптате “полулуний”,
склероза более 20% клубочков назначают
комплексную гормональную и
цитостатическую терапию в сочетании с
антиагрегантами и антикоагулянтами (4-компонентная
терапия).
Прогноз
У большинства детей в течение 5
лет наступает самоизлечение, но у 20%
заболевание сохраняется до взрослого
возраста, может привести к хронической
почечной недостаточности.
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЕ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ. БПГН
БПГН — объединяющий термин
для ГН, прежде называвшихся подострыми,
характеризующихся быстро развивающейся и
стойко держащейся при обычной терапии
почечной недостаточностью и развитием
терминальной уремии в сроки от нескольких
недель до нескольких месяцев.
Этиология
Может быть разнообразной: ОСГН, а
также ГН при инфекционном эндокардите, “шунтовый”,
при вирусных инфекциях (гриппе А
2,
парагриппе III и других парамиксовирусных
инфекциях, HB-антигенемии, цитомегалии). Он
может быть и проявлением системных
болезней соединительной ткани: красной
волчанки, ревматоидного артрита,
узелкового периартериита, болезни Вегенера,
криоглобулинемии, опухолей.
Патогенез
БПГН — аутоиммунные
поражения, при которых либо по какой-то
причине синтезируются высокоаффинные к
базальной мембране аутоантитела (их и
находят в биоптате — линейно вдоль
базальной мембраны — БПГН I типа), либо
образуются большие иммунные комплексы с
обилием комплемента и развивается
мембранозно-пролиферативный ГН (II тип БПГН,
болезнь плотных депозитов). Нет сомнения,
что у части детей развиваются и реакции
гиперчувствительности замедленного типа к
антигенам мембраны с цитотоксическими
лимфоцитами. Морфологически обнаруживают в
биоптате почки наличие изогнутых
эпителиальных и фиброэпителиальных
разрастаний в 70–80% клубочков, лежащих в
виде “полулуний” в просвете клубочка (ГН с
“полулуниями” — экстракапиллярный
по классификации ВОЗ). Другими возможными
вариантами являются мембранозный ГН или
мембранозно-пролиферативный ГН с плотными
интрамембранозными депозитами.
Иммунопатогенетическая классификация БПГН
по R.Dumas(1994) предусматривает выделение: БПГН
с антителами к базальной мембране клубочка
(с легочными геморрагиями — синдром
Гудпасчера, без легочных геморрагий),
иммунокомплексного БПГН (ОСГН, ГН при
эндокардите, IgA-нефропатия, пурпура
Шенлейна—Геноха, системная красная
волчанка, криоглобулинемия, ГН мембранозно-пролиферативный,
идиопатические формы), БПГН без иммунных
депозитов, но часто с антителами против
цитоплазмы нейтрофилов (синдром Вегенера,
периартериит узелковый или
микроскопический, ГН некротический
сегментарный). Предрасположены к БПГН лица
с HLA DR2, Bw44, SС01, GL02.
Клиническая картина
Большая часть заболевших — старшие
школьники. У половины больных за 4–6 нед до
начала БПГН отмечались респираторные
инфекции, фарингит. У части были контакты
с органическими растворителями, прием
нефротоксичных лекарств. БПГН обычно
начинается остро, с олигурии и даже анурии,
т.е. явлений ОПН, которая не только не
разрешается, но неуклонно прогрессирует.
Больной очень бледный, интоксицирован,
нарастают отеки, гипертензия, азотемия,
гипопротеинемия, анемия. В моче типичны
нефритические изменения, но могут быть
нефротические (протеинурия неселективная).
Типичны изостенурия, олигурия, при высокой
относительной плотности и осмолярности
мочи (в начале болезни). Могут быть
единичные геморрагии на коже,
микроангиопатическая гемолитическая
анемия. В моче и крови высокий уровень
продуктов деградации фибриногена и фибрина.
Необходимо внимательно обследовать
состояние других внутренних органов, ибо у
40% больных БПГН — признак системного
заболевания.
Синдром Гудпасчера — легочно-ренальный
синдром — вариант БПГН, при котором (у
лиц с HLA — антигенами DR2, B7 или DRw2, B7),
наряду с клиникой БПГН, развиваются
легочные кровотечения, обусловленные тем,
что антитела к базальной мембране
клубочков поражают легочные капилляры,
вызывая геморрагический альвеолит. Уровень
С3 в крови в пределах нормы. У детей
встречается исключительно редко.
Диагноз
Диагноз ставят на основании
прогрессирующей клинической картины
поражения почек, обнаружения специфических
антител к базальной мембране клубочков и
результатов биопсии почек.
Лечение
Необходима ранняя, активная,
комплексная гормональная и
иммуносупрессивная терапия. Используют
разные варианты такой терапии. Обычные
терапевтические дозы при приеме внутрь
глюкокортикоидов — 2–3 мг/кг в сутки,
циклофосфамида — 4–5 мг/кг в сутки,
циклоспорина — 5–10 мг/кг в сутки.
Глюкокортикоиды комбинируют с одним из
цитостатиков, причем циклофосфамид можно
назначать в дозе 12–14 мг/кг в сутки 2 раза в
неделю внутривенно. Ряд авторов
одновременно рекомендуют назначать
антиагрегантную (курантил, трентал или др.)
и антикоагулянтную терапию (низкомолекулярный
гепарин). В литературе есть сообщения об
эффективности лечения БПГН при начале
гормональной терапии с “пульс-терапии”
метилпреднизолоном в дозе 20–25 мг/кг
внутривенно капельно через день, всего 3–6
введений, с дальнейшим переходом на обычные
дозы глюкокортикоидов и цитостатика. В
течение 20 лет ряд авторов используют
плазмаферез для лечения больных с БПГН.
Учитывая то, что плазмаферез стимулирует
пролиферацию антителпродуцирующих клеток,
его рекомендуют сочетать с пульс-терапией
глюкокортикоидами или цитостатиками.
В. И. Карташова и соавт.(1991)
наблюдали положительный эффект
синхронизации плазмафереза и пульс-терапии
и у 10 из 30 больных детей с высокоактивными
ГН при красной волчанке, БПГН и ХГН. В
течение первых трех дней авторы терапии
проводили ежедневные плазмаферезы и через 6
ч после последнего начинали трехдневную
пульс-терапию метилпреднизолоном (15–25 мг/кг
в сутки) или циклофосфаном (12 мг/кг в сутки) и
далее переходили на обычные вышеуказанные
дозы преднизолона и циклофосфамида. Причем
у детей с очень высокой активностью ГН
пульс-терапию начинали уже после первого
сеанса плазмафереза. После окончания пульс-терапии
переходят на прием циклофосфамида и
преднизолона через рот, продолжая сеансы
плазмафереза дважды в неделю на протяжении
одного месяца. Особенно показано лечение
плазмаферезом при ГН, вызванных антителами
к базальной мембране.
Некоторые авторы считают
возможным трехкратное повторение курса
пульс-терапии глюкокортикоидами на фоне
цитостатиков с интервалом 3 дня.
Осложнениями такой терапии нередко
являются тяжелые бактериальные инфекции. В
последние годы подчеркивают, что в качестве
иммуносупрессора оптимален циклоспорин
(5–10 мг/кг в сутки).
При отсутствии эффекта от
проводимой активной терапии и быстром
прогрессировании ГН в терминальную
почечную недостаточность больным проводят
гемодиализ и трансплантацию почки.
Прогноз
До сих пор остается достаточно
серьезным. Он лучше при БПГН на фоне ОСГН,
системной красной волчанки,
капилляротоксикоза. У остальных детей даже
на фоне четырехкомпонентной терапии (глюкокортикоиды,
цитостатик, антикоагулянт, антиагрегант) и
плазмафереза добиваются лишь временного
успеха.