Острый гломерулонефрит - одна из форм гломерулонефрита, характеризующаяся внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии и отёков, что в части случаев сочетается с преходящим нарушением функции почек. Острый гломерулонефрит часто связан с инфекционными заболеваниями. Одним из таких постинфекционных нефритов является острый постстрептококковый гломерулонефрит диффузный пролиферативный (ОПСГН), который отличается от других острых гломерулонефритов типичными серологическими и гистологическими признаками.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит встречается в виде спорадических случаев или эпидемий. Острый диффузный пролиферативный постстрептококковый гломерулонефрит значительно чаще наблюдается у детей, чем у взрослых; пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет; около 5% - на детей младше 2 лет и от 5 до 10% - на взрослых старше 40 лет. Субклинические формы выявляются в 4-10 раз чаще, чем формы с клинической симптоматикой, при этом яркая клиническая картина обычно наблюдается у мужчин. Острый постстрептококковый гломерулонефрит чаще развивается в зимние месяцы и преимущественно после фарингита.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит вызывается стрептококками группы А, особенно некоторые их типы. Типируют стрептококки группы А с помощью специфических антисывороток, направленных к белкам клеточной стенки микробов (М- и Т-протеинам). К наиболее известным нефритогенным штаммам относят М-типы 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60. Однако многие случаи острого диффузного пролиферативного постстрептококкового гломерулонефрита связаны с серотипами стрептококка, не имеющими М- или Т-белков.
Риск развития острого постстрептококкового гломерулонефрита после инфицирования нефритогенным штаммом стрептококка зависит от локализации очага инфекции. Например, при инфицировании стрептококком серотипа 49 риск развития гломерулонефрита при инфекции кожи в 5 раз выше, чем при фарингите.
Снижение частоты постстрептококкового гломерулонефрита отмечено в США, Великобритании и Центральной Европе, где в ряде регионов он практически исчез. Причина этого недостаточно ясна, но предполагают связь с улучшением жизненных условий и повышением естественной резистентности населения. Тем не менее постстрептококковый гломерулонефрит остаётся широко распространённой болезнью в других странах мира: в Венесуэле и Сингапуре более чем у 70% детей, госпитализируемых с острым гломерулонефритом, выявляется стрептококковая этиология.
В спорадических и эпидемических случаях постстрептококковый гломерулонефрит развивается после инфекции верхних дыхательных путей или кожи. Риск развития гломерулонефрита после стрептококковой инфекции составляет в среднем около 15%, но в период эпидемий этот показатель составляет от 5 до 25%.
Спорадические случаи наблюдаются в виде групповых заболеваний в бедных городских и сельских районах. Эпидемические вспышки развиваются в закрытых общинах или в плотно населённых областях. На определённых территориях с плохими социально-экономическими и гигиеническими условиями эти эпидемии становятся циклическими; наиболее известны повторные эпидемии в резервации индейцев на Красном Озере в Миннесоте, на Тринидаде и в Маракайбо. Сообщалось об ограниченных вспышках у членов команды регбистов с инфицированными травмами кожи, когда болезнь получила название «почка драчунов».
Впервые описал острый постстрептококковый гломерулонефрит Shick в 1907 г., когда ученый отметил наличие латентного периода между скарлатиной и развитием гломерулонефрита и предположил общность патогенеза нефрита после скарлатины и экспериментальной сывороточной болезни. После выявления стрептококковой причины скарлатины развивающийся за ней нефрит стали считать «аллергической» реакцией на внедрение бактерий. Хотя были выявлены и охарактеризованы нефритогенные виды стрептококка, последовательность реакций, ведущая к образованию иммунных депозитов и воспалению в почечных клубочках, до сих пор изучена не полностью. Внимание многих исследователей было сфокусировано на характеристике этих нефритогенных видов стрептококков и их продуктов, в результате чего возникли три главные теории патогенеза острого постстрептококкового гломерулонефрита.
Симптомы острого постстрептококкового гломерулонефрита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А, хорошо известны. Развитию нефрита предшествует некоторый латентный период, который после фарингита в среднем составляет 1-2 нед, а после кожной инфекции обычно равен 3-6 нед. В течение этого латентного периода у некоторых больных может отмечаться микрогематурия, предшествующая развёрнутой клинической картине нефрита.
У одних больных единственным симптомом острого гломерулонефрита может быть микрогематурия, у других развиваются макрогематурия, протеинурия, иногда достигающая нефротического уровня (>3,5 г/сут/1,73 м2), артериальная гипертензия и отёки.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит всегда сопровождается патологическими изменениями в моче. Диагностика острого постстрептококкового гломерулонефрита показывает наличие гематурии и протеинурии, обычно имеются цилиндры. В свежесобранных образцах мочи часто выявляют эритроцитарные цилиндры, а с помощью фазово-контрастной микроскопии можно выявить дизморфные («изменённые») эритроциты, указывающие на клубочковое происхождение гематурии. Также часто присутствуют клетки эпителия канальцев, гранулярные и пигментные цилиндры, лейкоциты. У больных с тяжёлым экссудативным гломерулонефритом иногда обнаруживают лейкоцитарные цилиндры. Протеинурия - характерный клинический симптом острого постстрептококкового гломерулонефрита; однако нефротический синдром в начале болезни имеется только у 5% больных.
Учитывая связь развившегося острого нефрита со стрептококковой инфекцией, лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита заключается в назначении в первые дни болезни антибиотика из группы пенициллинов (феноксиметилпенициллин - 125 мг каждые 6 часа в течение 7-10 суток) и при аллергии к ним - эритромицин (250 мг каждые 6 часа в течение 7-10 суток). Такое лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита прежде всего показано, если острый постстрептококковый гломерулонефрит возникает после перенесённого фарингита, тонзиллита, поражения кожных покровов, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева, а также при высоких титрах антистрептококковых антител в крови. Длительной антибактериальное лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита необходимо при развитии острого нефрита в рамках сепсиса, в том числе септического эндокардита.
В целом прогноз острого постстрептококкового гломерулонефрита достаточно благоприятный. У детей он очень хороший, прогрессирование в терминальную хроническую почечную недостаточность происходит менее чем в 2% случаев. У взрослых прогноз хороший, но у некоторых могут быть признаки неблагоприятного течения болезни:
- быстропрогрессирующая почечная недостаточность;
- большое количество полулуний в почечном биоптате;
- неконтролируемая артериальная гипертензия.
Смерть в острый период или терминальная почечная недостаточность отмечаются менее чем у 2% больных. Это связано с благоприятным естественным течением болезни и с современными возможностями лечения осложнений острого диффузного пролиферативного постстрептококкового гломерулонефрита. У детей прогноз лучше, чем у взрослых. Прогноз хуже у больных старше 40 лет с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью и экстракапиллярным гломерулонефритом. Заметных различий в исходах между спорадическими и эпидемическими формами, по-видимому, нет. Персистирующие изменения в моче и морфологической картине наблюдаются довольно часто и могут сохраняться в течение нескольких лет. Острый постстрептококковый гломерулонефрит в большинстве заканчивается благоприятно и частота развития хронической почечной недостаточности крайне невелика. Всё же в одном исследовании (Baldwin и соавт.) у значительного процента больных через многие годы после эпизода острого гломерулонефрита развилась стойкая артериальная гипертензия и/или терминальная почечная недостаточность. В этой работе не удалось установить, с чем была связана прогрессирующая почечная недостаточность - с развитием нефросклероза из-за плохого контроля артериального давление или же из-за скрыто нараставшего склеротического процесса в почечных клубочках.
Содержание:Острый постстрептококковый гломерулонефрит - Обзор информацииОстрый постстрептококковый гломерулонефрит - Причины и патогенезОстрый постстрептококковый гломерулонефрит - СимптомыОстрый постстрептококковый гломерулонефрит - ДиагностикаОстрый постстрептококковый гломерулонефрит - Лечение и профилактика
